居民医保是中国医保体系的主体性制度安排，而农民构成了居民医保的主要参保群体，该制度优劣直接关乎农民切身利益。中国居民医保采取“财政补助+个人缴费”的筹资模式，在个人缴费标准连年上涨引发居民缴费积极性下降甚至不再参保的情形下，亟待全面分析按人头缴纳等额、定额医保费用的现行居民医保筹资政策及其不良效应，寻求更加合理的政策设计与实践路径。
居民医保实践表明，现行的个人筹资机制违背了医保筹资公平原则，导致低收入群体特别是农民群体缴费负担日益加重，加剧了医保逆向调节，还引发了“短板效应”，造成部分群体缴费压力大与总体筹资水平不高并存的矛盾局面。
因此，改革现行筹资标准确定办法和年度调整方式势在必行，合理取向应当是综合考虑居民人均可支配收入和经济社会发展水平，实现依据个人或家庭收入一定比例筹资的目标。
一、研究背景和选题价值
在中国的医疗保障体系中，居民医保因覆盖人口约10亿而占据主体性制度安排地位，而参与居民医保的又主要是农村居民以及农村进城务工的流动人口，因此，这一制度直接关乎农村居民的切身利益。
居民医保采取“财政补助+个人缴费”的筹资模式，鉴于财政补贴运用的是公共资源，而个人缴费直接关乎个人的权利义务关系，缴费标准的调整往往引起广泛关注并事实上对居民参保产生直接影响，从而处于居民医保筹资的核心地位。
近几年，伴随着居民医保个人缴费标准的连年上涨，出现了部分群体尤其是收入不高的农民群体缴费压力大、缴费积极性下降、基层征缴工作难度大的情况。现行个人筹资方式对居民医保制度的不利影响在显著扩大。
学者们关注到了中国医保制度中医保公平这一核心问题，但对影响医保公平的源头即筹资机制的关注还不够。一些学者关注到中国居民医保筹资存在着筹资负担不公、筹资结构失衡、缺乏科学调整机制等问题，少量学者关注到居民医保定额、等额筹资方式本身存在的诸多问题并提出了一些改革建议。
虽然针对居民医保筹资现存问题的讨论非常广泛，但针对产生这些问题根源的讨论还很不充分，大多停留在感性认识层面，缺乏深入分析与症结解剖，对于可行性实践路径的讨论也偏少。
根据2020年2月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出的到2030年全面建成医疗保障制度体系的目标要求，剩下的时间不到7年，为居民医保个人筹资正本清源并寻求新的出路，进而促使关乎10亿人民健康福祉的居民医保制度真正走向成熟和定型的任务十分紧迫。
二、主要内容和边际贡献
本文从居民医保个人筹资政策形成的动因和逻辑出发，分析这一政策的现实困境与改革的必要性、可行性，进而提出居民医保个人筹资政策的优化路径。
（1）居民医保个人筹资政策形成的动因及实践效应。现行居民医保制度筹资政策始自2003年的新型农村合作医疗。在农民疾病负担沉重等社会问题突出、现实条件制约、主管部门推动等多重因素的影响下，个人低水平定额缴费的筹资政策出台并深刻影响了之后政策的发展轨迹。定额筹资机制延续至今，筹资标准连年增长。随着政策覆盖面的扩大，实际覆盖群体分化，不同收入群体筹资负担轻重不一。
（2）居民医保个人筹资政策实践的现实困境。等额、定额的个人缴费方式本身违背了“按能力筹资”的公平原则，导致高低收入群体缴费负担差距不断扩大，放大了医疗服务利用不平等所带来的医保受益差异，加剧了医保逆向调节。同时，引发了“短板效应”，造成部分群体缴费压力大与总体筹资水平不高并存的矛盾局面，制度可持续性弱化。
（3）居民医保个人筹资政策的改革思路与实践方案。要破解居民医保个人筹资的困境、促进医保公平与可持续发展，当务之急是要改革按照人头缴纳等额、定额医疗保险费的个人筹资方式，代之以与参保人或其家庭收入挂钩的比例筹资方式。
推进改革需要综合考虑现实条件和各种因素，由于居民显性收入与隐性收入同时存在，准确核定居民个人或家庭收入状况的条件还不完全具备，应分步推进居民医保筹资方式改革，逐步调整筹资标准确定方式，并完善相关配套制度。
本文的边际贡献在于：
一是基于政策成因和实践效应分析，阐述了居民医保个人筹资政策的来龙去脉，明确了现行居民医保个人筹资政策的历史根源。
二是关注于个人筹资方式本身，从制度的公平性和可持续性两个角度更加深入与全面地论证了现行个人筹资方式的不良效应与改革的必要性，揭示了造成居民医保筹资现实困境的根本原因。
三是综合考虑社会保险的内在要求、国外实践与国内现实条件等因素，提出了相对合理、可行的居民医保个人筹资方式改革的思路与实践方案。
三、主要结论和政策建议
本文的主要结论为：当前居民医保遇到的困境在很大程度上是因为个人筹资方式违背了社会医疗保险制度的客观规律。现行的个人筹资机制违背了医保筹资公平原则，导致低收入群体特别是农民群体缴费负担日益加重，加剧了医保逆向调节，还引发了“短板效应”，造成部分群体缴费压力大与总体筹资水平不高并存的矛盾局面。
而与参保人或其家庭收入挂钩的比例筹资方式是采取社会医疗保险模式国家个人筹资的普遍原则，能够改善筹资不公和可持续性弱化等问题。因此，要改革按照人头缴纳等额、定额医疗保险费的个人筹资方式，代之以与参保人或其家庭收入挂钩的比例筹资方式。
根据以上研究结论，本文提出如下政策建议：
第一，调整居民医保个人筹资标准确定方式。具体如下：改变现行的筹资标准确定方式，分步推进改革；制定合理的收入核算方法，为实现居民医保个人筹资按可支配收入一定比例缴费提供科学依据；与政府补贴改革联动。
第二，完善相关配套制度。具体如下：明确制度覆盖范围，实施强制参保；完善税收制度，加强信息共享；优化医保目录与支付方式，不断提高医保保障水平。
本文来自微信公众号：中国农村经济中国农村观察（ID：ruraleconomy），作者：郑功成（全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长、中国人民大学教授，主要从事社会保障理论与政策研究）、谭琳子（中国人民大学劳动人事学院博士研究生，主要研究方向为医疗保障理论与政策）