【编者按】英国传奇法医病理学家理查德·谢泼德（Richard Shepherd），曾参与调查巴厘岛爆炸案、伦敦七七爆炸案、戴安娜王妃车祸案等国际要案。执业数十年来，他已检验超过23000具尸体。
在《七种死亡》中，谢泼德回顾了职业生涯里令他难忘的案件，他从法医的角度，探究死者因何而死，并探索人在七个阶段的身体变化。步入老年后，谢泼德更加关注老年人的健康与死亡，他结合丰富的统计数据与调查研究，向读者描绘我们应该如何迈向生命终点。
《七种死亡：只有法医知道的身体秘密》，译林出版社2023年7月版，理查德·谢泼德（Richard Shepherd）著，左安浦译。
曾经，老人最怕的是中风
我们都想长寿，但有人想活到衰老吗？我知道我不想。
在我年轻的时候，老人都害怕中风。如今中风早已不是老年人的主要死因，但仍然严重地损害着老年人的精神和身体。中风可能是个重大事件，会导致大脑功能发生突然且令人震惊的紊乱。大约一半的中风最终会致命。而活下来的患者，只有10%能恢复到以前的正常状态。
在某些方面，中风可能类似于心脏病发作：一般来说，它们都是由阻塞引起的，阻塞通过阻止血液流向重要器官的某个区域从而杀死细胞。但对于中风而言，这个重要器官是大脑。
阻塞有多种形式。一个血块。一个血管斑块或粥样斑块，它挣脱出来，在血流中运动，直到它与血管直径一样大为止。或者，一个微小的气泡穿过动脉壁的薄弱区域，也就是破裂的动脉瘤——破裂的原因通常是它受到了高血压的猛击——就会导致脑部出血。
相比于血管阻塞引起的中风，在验尸时更容易发现由血管破裂引起的中风。阻塞的下游的脑细胞在大约一周后变得苍白和柔软。如果中风的患者活了下来，缺氧和缺血的组织会解体。大脑会出现孔洞、裂缝和缝隙。如果中风非常严重，我甚至可以发现一半的大脑已经塌陷，造成了令人不安的不对称。
涉及血液渗漏的中风看起来有所不同。残留的血迹——棕色的，黄色的，金色的——永远不会消失。
高血压很容易导致中风。其他的风险因素还包括：吸烟、糖尿病、饮酒、高脂肪的饮食、缺乏运动、压力，以及不可避免的基因。我担心我自己的生活中也存在其中一些风险。像我这样的医生，充分了解自己的行为对身体的影响，而且生活的环境比数百万人的都更舒适，如果连我都表现得如此糟糕，那么那些生活在贫困中的人还有什么机会打败这个怪物呢？贫困是我没有提到的风险因素。它与心脏病以及中风的联系，是流行病学家要研究的问题，而不是法医病理学家的问题。但是，从统计学上看，这种联系是存在的。
痴呆：如今最大的“老年慢性病杀手”
如今，老人不再像以前那样害怕中风。他们更害怕别的东西。目前，最大的杀手应该是痴呆，它远远超过了中风。中风和痴呆当然不是一回事。中风可能会导致痴呆，但痴呆肯定不是一个突发的重大事件，它是一种慢性病，可能有很多原因。
一般情况下，痴呆首先导致短期记忆丧失。这通常会导致一些语言技能的丧失，然后会损害决策能力。随着情况不断恶化，可能伴随着焦虑。当患者意识到这个过程，意识到它在恶化，意识到不可能有效地阻止它，抑郁症可能会随之而来。之后，随着疾病的发展，患者不再有自我认知的负担。我们一生都在从周围的人那里获得有助于调节我们的行为和反应的信息，现在这些信息对我们已经无用了。我们的核心自我被抛弃在一片空白之中。随着记忆丧失，患者把女儿当成姐姐，然后当成母亲，最后当成陌生人。
渐渐地，我们忘记了父母教给我们的知识。忘了如何说话。忘了如何刷牙。忘了早上如何穿衣服。忘了如何走路。当所有的高级功能都消失了，我们大脑中更古老部分的神经元开始死亡。如果没有帮助，我们就坐不起来，也不能在床上翻身。而阻碍这一切的，不是衰老的身体，而是衰老的大脑。我们失去了咀嚼食物的能力。即使是液态的食物，我们吞咽的时候也偶尔会被噎住。
最后，由于行动不便，我们可能有视力，但没有视觉。我们可能有听力，但听不到音乐，声音毫无意义。我们可以触摸柔软的东西，或者感觉阳光照在脸上，或者闻到甜美的香水，并体验到一些快乐（希望如此），但我们既不能定义，也不能识别或回忆感官体验。我们连几天前的事情都不记得，最开始也许保留了许多关于遥远过去的回忆；我们失去了关于未来的任何知识，甚至可能在一种孤立的状态下体验此时此地。如果心血管问题导致了痴呆，那么它们最终也可能导致死亡。但最有可能导致死亡的是支气管肺炎，它使虚弱不堪、营养不良、行动不便的痴呆患者陷入困境。
老年人的大脑与众不同。首先，它很小。在老年时，我们已经损失了很多脑细胞，头骨的内衬层和萎缩的大脑表面之间可能有相当大的空隙。除了一些杂乱无章的、松散的“亚麻布碎片”，没有什么能阻止大脑在这个空间里晃动。如果仔细观察，这些“亚麻布”看起来更像是一堆微型钟乳石。它们是细小的桥静脉。由于大脑缩小了，桥静脉必须伸展；而头骨内衬层和大脑之间不再是小缝隙，而是宽阔的深渊。随着年龄的增长，桥静脉变得脆弱，而且伸展得比以往更长。因此，它们很容易受伤。例如，在轻轻摔倒之后，缩小的大脑在颅内移动时很容易撕裂细小的血管。然后，血管会出血。这就是硬脑膜下出血。
奇怪的是，这个更容易导致出血的空间，却能减轻疼痛。它使渗漏的血液有地方可去。对大多数人来说，硬脑膜下出血非常可怕，因为血液会在一个非常狭小的空间里产生令人难以忍受的压力。但是，在衰老的身体中，血液可以积聚在大脑萎缩后产生的空腔里。这种出血甚至可能不被注意到。验尸时，我可能会发现一个黄褐色的污点，告诉我这里隐藏着一个之前脑出血的幽灵，它在一个已经患有痴呆的人身上不会导致什么症状，所以没有被调查过。
还有哪里可能发现硬脑膜下出血？在生命的另一端，在被残忍摇晃过的婴儿的大脑中。但最终的结果非常不同。发生硬脑膜下出血之后，有些已经糊涂的老人也许还能活好几年。而被摇晃过的婴儿，大多数会死去，或者留下持续一生的脑损伤。
除了特别小，老年人的大脑表面也明显不同。年轻时，那些美丽的阿尔卑斯山的山峦和沟壑怎么样了？现在仍然是阿尔卑斯山，但海拔更低，河流已经冲刷出了开阔的山谷。山谷的两边已经有很多年没有被触摸过了。
切开一个横截面，可以看到山谷有多宽，并看到更多的缝隙。在内部，大脑有四个大空间，即四个脑室。脑组织受损伤时，这些空间会随着脑壁的塌陷而慢慢扩大。环绕大脑的无菌液体，也就是脑脊液，在脑室内形成，它立即填补了扩大的空间。现在的脑室看起来就像地下洞穴系统：充满液体的巨大洞穴。
随着年龄的增长，白质——也就是大脑的线路——会减少。大脑的任何地方都可能有满是孔洞的区域，但古老的中央神经节周围尤其多。就像古代文明留下的废墟，这些孔洞表明这里曾经有大量的功能神经元束。但现在孔洞被液体填满了。
海马体：大脑处理记忆的关键
那么，是否可以说，大脑的变化不仅是正常的，而且是不可避免的？大脑组织一定会减少，但基因和各种生活方式等因素可以改变这种情况。重要的是，要接受这样一个事实：随着年龄的增长，一些脑细胞会逐渐丧失；而且总体而言，我们不会产生新的神经元。总体而言。好消息是，近年来的研究表明，大脑的某些部分在一生中都会产生新细胞。
海马体小而隐蔽，它因为形状像海马而得名。它的作用是处理记忆，将记忆储存在其他地方，然后在需要时调取记忆。因此，它有助于导航——如果没有它，你将永远找不到回家的路。它还将情感和感官与记忆联系起来。普鲁斯特在喝茶和吃玛德琳蛋糕时写道：“可就在这一匙混有点心屑的热茶碰到上颚的一瞬间，我冷不丁打了个颤……我感受到一种美妙的愉悦感。”这种愉悦并不是来自他当时所处的环境，而是由于他回忆起了童年时代和姑妈一起喝茶、吃玛德琳蛋糕的情境。这是海马体发挥作用的最著名的例子。
找不到回家的路，无法调取模糊的记忆，无法储存新的记忆，这些都是痴呆的标志。所以，我们都想要一个能创造新的脑细胞的海马体。最近的研究似乎表明，我们也许能够通过锻炼实现这一目标，这在我们的一生中都有效，包括老年时期。这项研究的基线是，有人假设在没有痴呆迹象的老人身上，海马体一年会收缩1%或2%。
然而，在意大利的一项研究中，经过一年的有氧运动干预后，参与者的海马体大小实际上增加了2%。仅仅三个月后，记忆力就得到了明显的改善。其他的研究把较高的体能与较低的认知衰退率和较低的痴呆风险联系起来，似乎也证实了这一点。因此，运动似乎确实能增加脑容量。
该研究报告的作者承认，到目前为止，我们对海马体还知之甚少。但他们得出的结论是：
“鉴于能活到高龄的成年人大大增加，以及照顾患有神经系统衰退和情绪障碍的老年人的费用十分惊人，体育活动可能是一种简单而有效的低成本治疗干预，可以改善神经认知和情绪功能。此外，大多数成年人都可以参加体育活动，而且可以免除药物治疗中经常出现的难以忍受的副作用。”
从现在开始预防痴呆
我们曾经被允许给出一种死因：年老。健忘和一些身体上的损伤在当时是被接受的，并被认为是正常的衰老。但在我的职业生涯中，痴呆已经到来，取代了年老的地位。以前，“痴呆”这个词，被用来描述那些过早地失去机能和认知能力的患者。进入21世纪，患痴呆的人数明显大幅增加，不仅是因为我们活得更长，还可能是因为我们现在觉得任何年龄的死亡都太早了。也因为我们对定义更加敏感，我们倾向于把年老当成一种疾病，而不仅仅是生命的另一环。或者，将痴呆视为一种疾病，是一条漫长道路的第一步，这条路的终点是理解，并有望更进一步地预防和/或治疗。
《柳叶刀》委员会的2020年痴呆报告，非常精彩地综述了痴呆病因的所有证据。报告称，全球有5000万痴呆患者，并补充说，鉴于目前的肥胖、糖尿病和缺乏运动的水平，智人的预后不容乐观。我们可以从中得出结论：肥胖被认为是主要的风险因素；其他可预测的因素包括吸烟（或与吸烟的人在一起）、饮酒，以及也许不是那么明显的空气污染。
委员会强调，预防痴呆永远不会太早或太迟：其中一些因素实际上始于童年，而且中年时的行为往往将有助于避免以后的健康问题。因此，一旦到了40岁，你就要把你的收缩压（也就是仪器上的第一个数字）保持在130毫米汞柱，或者最好低于这个数字。高血压使血管处在强大的压力之下。它会在全身造成很多不同的后果，但在大脑中，细小的血管可能会直接失控，造成局部损伤，导致它们供血的组织死亡。在晚年测量血压并庆祝血压降低或体重下降是没有用的：在这个阶段，这些变化可能代表了不健康。而在中年，它们通常是有希望的指标。
人在一生中，保护耳朵不受巨大噪声的影响也很重要。如果你之前没有听力问题，当你的听力开始下降时，要诚实，承认这一点，并使用助听器。听力损伤的影响非常显著：听力损伤与认知能力的下降有直接关系。佩戴助听器可以消除这种关联。没有人确切地知道其中的原因，但面对听力损伤时，采取隔离和减少刺激的措施可能是一种解释。
为了避免痴呆，我们应该避免头部损伤，包括在年轻的时候。当然，我们会努力做到这一点。没有人希望发生车祸。但是某些运动——如拳击、摔跤、足球、橄榄球、美式足球、冰上曲棍球——会增加风险，特别是专业水平的运动。现在我们知道，反复打击头部，例如，足球运动员用头顶球，很可能导致慢性创伤性脑病。这是一种神经系统变性疾病，其表现与阿尔茨海默病相似。
《柳叶刀》委员会说，中年是遭受头部创伤的特别糟糕的时机——但有好的时机吗？我愚蠢地从梯子上摔下来，之后的脑震荡只被归类为轻微的头部损伤，但它显然提高了我患上痴呆的概率。
从幼年开始接受教育，并尽量长时间地受教育，可能对日后的大脑健康至关重要。这对父母和政府来说是很重要的信息，中低收入国家也证明了这一点。这些国家的老一代人在童年时受到的教育有限，但他们的预期寿命增加了；在这样的国家，痴呆患者急剧增加。而在英国，今天老一代的女性在年轻时的教育劣势，可能反映在她们较高的痴呆发病率上。教育的重要性似乎在于，使用大脑会增加认知储备。我和许多人认为，这种情况应该持续一生。这意味着，即使你的大脑病理学已经开始对你不利，你也可能有维持日常功能的适应能力。
各种研究强调了中年之后睡眠的重要性。每晚睡眠不足5个小时或超过10个小时的人，患各种痴呆的风险会增加。……
对于我们这些害怕痴呆的人，《柳叶刀》委员会的报告包含了一丝希望：他们估计40%的痴呆是可以预防的。
（本文节选自《七种死亡：只有法医知道的身体秘密》，译林出版社2023年7月版，理查德·谢泼德著，左安浦译。作者理查德·谢泼德（Richard Shepherd），系英国著名法医病理学家，曾参与调查巴厘岛爆炸案、伦敦七七爆炸案、戴安娜王妃车祸案等国际要案。执业数十年来，谢泼德已检验超过23000具尸体，他的专业知识与技术使其至今拥有国际声誉，另著有回忆录《非自然死亡》。澎湃科技获授权刊发。）
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